アスマイル 特定健診受診特典 守口市特定健診
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特定健診 受診結果 登録画面
申込者情報
氏名
姓フリガナ
名フリガナ
年齢
性別
男性
女性
その他
アスマイル参加者番号
受診日
ご連絡先
電話番号
Email
メールアドレスの認証が完了しました。
メールアドレスが正しいことを確認するため、上のアドレスあてに確認用の6桁の番号をお送りします。下のボタンを押すとメールが届きます。
認証コード送信
認証コード(6桁)
届いたメールに書かれている6桁の番号を入力してください。入力すると自動で認証されます。
※メールが届かないときは「迷惑メール」フォルダもご確認ください。数分たっても届かない場合は、メールアドレスに間違いがないかご確認のうえ「再送信」を押してください。
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佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
郵便番号を入力すると自動で補完されます。
住所(市区町村)
郵便番号を入力すると自動で補完されます。
住所(番地)
住所(ビル名等)
その他の入力内容
受診の種類
特定健診(集団健診)
特定健診(個別健診)
医療機関名(医療機関が不明の場合は「不明」と入力してください)
検索して、一覧から選んでください。一覧にない場合は直接入力できます。
検索
✓ 選択中
選び直す
一覧にない場合は、直接入力してください
添付画像
受診結果通知表などの写真
【ご確認ください】 ・特定健診の受診結果であることがわかること。 ・受診日がわかること。 ・申請者本人の氏名、生年月日がわかること。 ・文字が鮮明に読み取れること。
📎 ファイルの選択
※最大5枚・1ファイルあたり10MBまで
特典の受け取り
以下特典です
5,000円分
以下特典です
5,000円分
受取方法
QUOカードPay(メールでURLを受取)
QUOカード(郵送で受取)
※QUOカードを選択した場合、郵便での対面受取となり、お届けまでに2か月程度を要することがあります。
※QUOカードは国民健康保険に加入されている市町村のご住所へお送りします。ご家族(お孫様等)など、加入市町村以外のご住所へはお送りできません。
同意事項
★★★ご確認ください★★★ ☆アスマイル参加者番号は間違っていませんか? 入力に誤りがあった場合、商品の発送ができない場合がございます。 ★★★★★★★★★★★★★ ■入力していただいた個人情報について 1.不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。 2.ご本人の同意や法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請がない限り第三者には提供いたしません。 3.当社にて厳重に管理し、当企画以外の目的では使用いたしません。 4.個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実施します。 5.提出いただいた内容は、目的の範囲内で、お住いの市町村に共有する場合があります。
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入力内容の確認
誤りがないか確認してから送信してください。
申込者情報
氏名
未入力
フリガナ
未入力 未入力
年齢
未入力
性別
未入力
アスマイル参加者番号
未入力
受診日
未入力
ご連絡先
同一性確認済み
電話番号
未入力
Email
未入力
ご住所
郵便番号
未入力-未入力
都道府県
未入力
市区町村
未入力
番地
未入力
同意事項
同意済み
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★★★ご確認ください★★★ ☆アスマイル参加者番号は間違っていませんか? 入力に誤りがあった場合、商品の発送ができない場合がございます。 ★★★★★★★★★★★★★ ■入力していただいた個人情報について 1.不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。 2.ご本人の同意や法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請がない限り第三者には提供いたしません。 3.当社にて厳重に管理し、当企画以外の目的では使用いたしません。 4.個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実施します。 5.提出いただいた内容は、目的の範囲内で、お住いの市町村に共有する場合があります。
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